Yttrande över LÖF:s svaromål till skiljenämnden

I februari 2008 inkom min  advokat med yttrande över LÖF:s svaromål samt slutlig bevisuppgift till skiljenämnden.

PSR gör i svaromålet åtskillnad mellan Anita x besvär på höger och vänster sida. Det kan konstateras att Anita x har haft problem både på höger och vänster sida från tiden för anläggandet av epiduralkatetern. I denna del hänvisas till bilaga 20 i detta yttrande där det konstateras att Anita x har Babinski klart positiv bilateralt (se även samstämmiga slutsatser, bilaga 3 och 5 í yttrandet av den 4 december 2007)  Såsom även redogjorts för i yttrandet av 4 december 2007 kände Anita x omedelbart vid anläggandet av epiduralkatetern en oerhörd smärta i vänster höft som strålade ner i vänster ben och dagen efter förlossningen hade Anita x ingen känsel i höger lår.

Dessa besvär har inte varit av övergående natur utan har på sätt som tidigare redovisats succesivt förvärrats till det invalidiserande tillstånd som Anita x befinner sig i idag.

Det samband som LÖF finner mellan smärtreaktionen i vänster höft och ben samt anläggandet av epiduralkatetern gör sig således gällande på Anita x samtliga åberopade besvär. Dessa omfattande skadeverkningar utgör sammantaget en svår invaliditet såsom avses i 2.2 § ersättningsbestämmelserna.

LÖF:s inställning till käromålet grundar sig huvudsakligen på innehållet i de tre sakkunnigutlåtanden som inhämtats. Med full vetskap om att de tre sakkunnigläkarna skall höras inför skiljenämnden, finner Anita x det ändå angeläget att redan här lämna några kommentarer till innehållet i de av LÖF åberopade omständigheterna.
Utlåtandena kan sammanfattas enligt följande:

1) De omedelbara besvär Anita x drabbats av är resultatet av en perifer neuropati, som är vanlig vid graviditet och som inte har något samband med epiduralanestesin. Senare neurologiska besvär har inte med övervägande sannolikhet orsakats av den inlagda epiduralkatetern (Dr 1 och Dr 2)
2) Anita x har sannolikt drabbats av en accidentell nervrotskontakt vid anläggandet av katetersystemet. Detta är emellertid en icke undvikbar komplikation (Dr 3)

Av det ovanstående framgår att de tillfrågade läkarnas bedömningar skiljer sig på väsentliga punkter.
Det som förenar de tillfrågade läkarnas bedömningar är slutsatsen "icke ersättningsbar behandlingsskada".

Gemensamt för de tre utlåtandena är vidare att de utgår från en grav missuppfattning av de faktiska omständigheterna. De tillfrågade sakkunnigläkarna talar samtliga om "de neurologiska besvär som uppkommer långt senare". På sätt som redovisats i målet har det emellertid inte funnits något besvärsfritt intervall efter de omedelbara besvären efter förlossningen. De neurologiska besvär, som debuterade omedelbart efter förlossningen i xx 1992, gick aldrig tillbaka utan tilltog tvärtom i art och omfattning under den efterföljande tiden. Som vidare redovisats började Anita x oförklarligt trampa fel och ramla i augusti 1992 (= skadeåret), varefter besvären succesivt kom att förvärras till aktuell status, innebärande en mycket grav funktionsnedsättning i gångapparaten för vilken Anita x varit sjukskriven i stort sett oavbrutet sedan 1997. Sedan 2002 har Anita x varit beviljad sjukbidrag och helt sjukbidrag sedan den 1 september 2004. Idag är Anita x tillstånd så allvarligt att hon vid vistelser utanför hemmet är i behov av ledsagare vilket hon erhåller från Röda Korset.

Det förhållandet att Anita x inte varit sjukskriven eller uppsökt läkare för sina besvär förrän i mars 1997 har i sammanhanget ingen självständig betydelse. Anita x var till en början föräldraledig i 1,5 år. Därefter var hon arbetslös under en period och påbörjade sedan en tjänst som enhetschef vid xx xx i september 1994. Som Anita x tidigare förklarat åsidosatte hon länge sina egna besvär och försökte kämpa på, sina besvär till trots, med ett litet barn och ett krävande arbete. Dessa förhållanden, som redovisats inom ramen för patientskadeärendet, bör rimligen tillmätas betydelse i denna kontext.

Anita x skall härefter kommentera de aktuella utlåtandena separat.

Utlåtandet av den 10 maj 2006 från Dr 1

Dr 1 anför att "dokumentationen rörande inläggningen är synnerligen knapphändig". Trots detta förhållande kommer Dr 1 till slutsatsen att "(h)andäggningen av epiduralkatetern var medicinskt motiverad" (utlåtandet s 2 p 3). Det är lite oklart vad Dr 1 avser med denna formulering, som rent språkligt synes besvara två för den aktuella prövningen relevanta frågor, huruvida den aktuella åtgärden - anläggandet av epiduralkatetern - var medicinskt motiverad, samt huruvida utförandet skett de lege artis. Dr 1 motiverar inte närmare hur han - i avsaknad av egentliga journalanteckningar - kommit till denna slutsats. Vad gäller frågan om utförandet, grundar sig Dr 1 på följande förhållande: "det finns ingenting som antyder att den inte skulle ha lagts lege artis".

Enligt Anita x innebär de knapphändiga journalanteckningarna samt den omständigheten att epiduralkatetern aldrig kom att användas, att rekvisitet "medicinskt motiverad åtgärd" ej kan anses uppfyllt. Vidare måste i avsaknad av närmare journalanteckningar Anita x (samt makens) redogörelse läggas till grund för bedömningen av huruvida ingreppet utförts de lege artis. Dr 1 har emelllertid valt att helt bortse från Anita x anförda omständigheter i denna del.

Anita x kan inte närmare kommentera Dr 1 bedömning om hon skulle ha drabbats av "meralgia parestetica. Dr 1 utlåtande grundar sig emellertid på utgångspunkten att "övriga neurologiska besvär uppkommit långt senare", vilket kommenterats ovan och som där anförts inte äger sin riktighet. Det skall vidare tilläggas att sett ut ett skadeståndsrättsligt perspektiv är ett orsakssamband mellan skada och besvär inte uteslutet på den grunden att det under flera år inte föreligger några journalanteckningar.


Utlåtandet av den 12 juni 2006 från Dr 2

Dr 2 konstaterar i likhet med Dr 1 att journalhandlingen kring epiduralanestesin är ofullständigt ifylld.  Dr 2 ger vidare en redogörelse för omständigheter kring valet av anestesimetod som i vart fall inte framgår av de journalhandlingar som Anita x har tillgång till. Det är t ex oklart vad Dr 2 påstående om att "(i)ndikationen kom senare på dagen att betraktas som akut varför anestesimetoden ändrades till narkos" hämtats.
Dr 2 anför vidare att epiduralen anlades i mellanrummet mellan andra och tredje ländkotan. I den knapphändigt ifyllda epiduralblanketten är det emellertid antecknat att epiduralen anlades mellan L3 och L4.

Dr 2 anmärker vidare att Anita x uppgivit att hon drabbats av nedsatt känsel i höger ben redan dygnet efter förlossningen, samt att detta styrks av journalhandlingar från återbesöket. Dr 2 anför vidare att domningen  enligt uppgift från det juridiska ombudet kom 5 dagar efter operationen. Det finns, vilket Dr 2 formulering låter antyda, inget motsägelsefullt i detta. Av Anita x egen redogörelse, som bilagts anmälan och som rimligen bör kunna tjäna som utgångspunkt för de faktiska omständigheterna framgår följande: "Dagen efter hade jag ingen känsel i höger lår vilket jag påpekade för personalen. När jag gick hem från BB fem dagar efter förlossningen hade jag domningar och stickningar i höger lår. En vecka efter förlossningen var jag på BB-avdelningen polikliniskt och tog bort stygnen. Den läkare som jag träffade då gjorde en journalanteckning om mina problem som kom efter insättningen av epiduralkatetern".

På motsvarande sätt synes Dr 2 antyda att det finns något motsägelsefullt i journalanteckningarna från 1997 från husläkaren avseende Anita x redogörelse för besvärens debut, vilket inte är fallet. På sätt som redovisats tidigare förvärrades de neurologiska besvären över tiden, vilket dessa journalanteckningar också utvisar.

Dr 2 refererar vidare till ett intyg från första neurologen 990215 till PSR. Dr 2 underlåter emellertid att kommentera det andra intyg som utfärdats av samme läkare, denna gång till försäkringskassan.
I till PSR ingivet intyg 980223 anför första neurologen:

"Kvarstående känselstörning i huden efter ryggbedövning i samband med kejsarsnitt -92.  Närmaste åren ryggbesvär av karaktär ryggtrötthetsproblem. Småningom tillkom mer bekymmer från benen. 
En känsla av stelhet, muskeltrötthet. Började gå alltmer slängande med hö fot. Kom till neurologmottagningen apr -97. Uppvisade då en spastisk parapares.  Förutom stelheten och muskeluttröttbarheten i benen har patienten också besvärats av en allmänt ökad uttröttbarhet. 
Status: Långsam gång med tydliga toedrag, särskilt vä sid. Positiv babinski hö sida. Misstänkt positiv vä.  Bilateral central pares i benen (förlamning båda sidor)."

I en sammanfattning av X hälsotillstånd anför neurologen "En succesivt tilltagande parapares med debut sannolikt för några år sedan".

De journalanteckningar från sjukhusets rehabklinik 981022 med noteringar angående "dans" och "snabbare gång" som Dr 2 valt att lyfta fram skall jämföras med det i ärendet intagna sjukgymnastanteckningarna från samma tid (bil 2 till yttrandet av den 4 december 2007.

971014 antecknas: "Armar påverkade. Ökad tonus, ont lumbal vid palp. Ont/stelhet i talocruralleder bilat. Tar snedsteg när hon står och pratar med mig. Armreflexer u a men anger att det går trögt med finmotoriska rörelser ././.Sammanfattning: Rygg, fot och höfter börjar ta stryk av den ökade tonusen. 
990329 antecknas: Ont i bröstrygg/axelleder/lumbal fotleder. Rör sig långsamt. Försenade balansreaktioner".

Det skall ånyo understrykas att det inte rör sig om något lättare symtom, utan om ett mycket omfattande rörelsehandikapp, för vilket Anita x redan 1998 beviljades bilstöd från försäkringskassan, parkeringstillstånd samt - 1999 - färdtjänst. Som tidigare anförts är det aktuella funktionshindret av en sådan omfattning att det gör Anita x helt arbetsoförmögen.

Vad gäller Dr 2 sammanfattning samt bedömning avseende det medicinskt motiverade med anläggandet av epiduralkateter samt huruvida anläggandet skedde "de lege artis", hänvisas till ovan anförda kommentarer till Dr 1 utlåtande. Det framgår inte heller av Dr 2 utlåtande hur denna kunnat komma fram till de slutsatser han gör i dessa relevanta frågor på basis av de mycket knapphändiga journalanteckningarna. Hänvisningen till att den gängse uppfattningen att ryggbedövning är den säkraste metoden för barn och moder vid planerade kejsarsnitt skall ställas dels mot det kända riskerna som man i enlighet med skrivelsen av den 22 september 2005 bilagda underlaget vet att denna metod trots allt är förenade med, dels den faktiska omständigheten i det aktuella fallet att epiduralkatetern aldrig kom att användas. Avsaknaden av i journalerna angiven orsak till det senare förhållandet skall också läggas till grund för bedömningen i denna del.

Dr 2 grundar sin slutliga bedömning att det inte föreligger något samband mellan Anita x alltmer försvårade besvär och anläggandet av epiduralkatetern framförallt på påståendet att de inte har något tidsmässigt samband. Denna bedömning baserar sig således, som utvecklats inledningsvis, på en felaktig utgångspunkt. Då detta är så centralt skall följande ånyo framhållas:

1) Besvären har ett klart tidsmässigt samband då Anita x kom in frisk och besvärsfri till förlossningen xx xx      1992 och skrevs ut därifrån med i anmälan angivna neurologiska besvär.

2) De neurologiska besvär som ligger till grund för Anita x anmälan har inte debuterat långt senare. Anita x har nu vid upprepade tillfällen förklarat att hon allt sedan skadetillfället haft neurologiska besvär, som gradvis förvärrats. Något besvärsfritt intervall föreligger ej.

Dr 2 anför avslutningsvis att de utredningar som gjorts inte "kunnat påvisa någon orsak till Anita x mångfacetterade besvär som kunnat relateras till epiduralkatetern". Det skall i detta sammanhang särskilt framhållas att de omfattande utredningar som gjorts inte heller kunnat visa någon alternativ orsak till besvären. Detta skall dock utvecklas under kommentaren till Dr 3 utlåtande nedan.

Utlåtande 2006-07-14  från Dr 3

I Dr 3 utförliga och genomarbetade utlåtande finns några punkter som Anita x  särskilt önskar kommentera. Dr 3 finner att "uppgifter från Anita x sannolikgör att det vid anläggandet av katetersystemet inträffade en accidentell nervrotskontakt med därav följande smärta". Dr 3 menar dock att detta är en icke undvikbar komplikation. Han utvecklar emellertid inte varför detta skulle vara en icke undvikbar komplikation och det kan noteras att detta inte är ett krav enligt tillämpliga ersättningsbestämmelsen 2.2.
Dr 3 anför vidare att den samlade neurologiska neurologin ej är förenlig med ett resttillstånd efter mekanisk nervrotsskada.

Det skall noteras att Dr 3 anför att "om det utöver den sannolika accidentella nervrotskontakten trots tidigare angiven mycket låg statistisk sannolikhetsgrad de facto uppkom ett epiduralt hemtom gäller enl min bedömning det följande: komplikationen var ej undvikbar, hematomets symtomatologi var så lindrig att man ej skulle ha intervenerat kirurgiskt utan endast inväntat den spontana hematomresorption som sker över tid, hematomet kan ej förklara den symtomatologi som A x har utvecklat.

Detta konstaterande står emellertid i strid med av Anita x framtagna referenser till forskningsresultat kring den aktuella frågan och som samtliga tillfrågade sakkunnigläkare lämnat i stort sett okommenterade. Det ska härvid även understrykas att den låga statistiska graden och bedömningen att komplikationen ej var undvikbar inte fråntar Anita x rätt till ersättning enligt den tillämpliga bestämmelsen 2.2.  Det är just denna typ av allvarliga, sällan förekommande och ej undvikbara skador som skall ersättas enligt bestämmelsen.

Till bemötande av Dr 3 ståndpunkt avseende den symtomatologi som Anita x utvecklat får Anita x här särskilt lyfta fram skrivelsen benämnd  "Antikoagulantiabehandling och Ryggbedövning - svenska riktlinjer". vari anges att (e)n av de allvarligaste komplikationerna till punktion i spinalkanalen är bestående neurologiska bortfallssymtom till följd av kompression utövad av ett hematom", att "svår spinal - (flera stick) utgör en klar riskfaktor för blödning och utveckling av spinalhematom" samt att symtom som kan ses vid hematomutveckling är "Pares i benen (debutsymtom i 46 %. Ryggsmärtor (debutsymtom i 38 %. Sfinkterrubbningar. Sensibilitetsbortfall. Radierande smärtor. Förlängd pares efter central blockad" (se bevisuppgift p 12)..

Anita x besvär är således typiskt sett sådana som kan uppstå vid felaktigt handhavande av epiduralkateter.

Dr 3 redogör avslutningsvis för de många alternativa skadeorsaker som utretts och som det i enlighet med Dr 3 utlåtande ej finns hållpunkter för. Dr 3 anför att det föreligger en mångfald ytterligare neurologiska diagnoser som "är tänkbara inom det differentialdiagnostiska panoramat" (yttrandet s 3). Vilka dessa hittills ej utredda neurologiska diagnoser skulle kunna vara utvecklas inte. Enligt Anita x förefaller det emellertid mindre troligt att de specialistläkare som hon hittills träffat skulle ha underlåtit att misstänka och utreda sådana alternativ, om de förefallit realistiska. Som kommentar till Dr 3 anmärkning att det skulle vara av intresse att ta del av närmare uppgifter rörande fadern med tanke på "den - dock sannolikt avlägsna möjligheten till en genetiskt betingad neurologisk sjukdom" (utlåtandet s 3) skall följande framhållas. Den journalnotering till vilken Dr 3 hänvisar om att Anita x far "haft gångsvårigheter i många år", har sin grund i att fadern, som då var 78 år, genomgått en ögonoperation på grund av grav synstörning och därefter utvecklat gångsvårigheter.

Till komplettering av vad som redan anförts avseende genomförda utredningar av alternativa skadeorsaker, får Anita x avslutningsvis hänvisa till bilagda intyg avseende psykiskt hälsotillstånd av den 15 januari 1999 av Dr x, spec psykiatri, vilket utvisar att Anita x inte lider av någon psykisk åkomma utan har en utmärkt god psykisk hälsa.

Dr 1 och 2 är anestesiläkare och Dr 3 är neurolog.